진료 ID: BMD-2025-0110-045
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진료 날짜
2025-01-10
진료 시간
14:00
담당 의사
이의사 (가정의학과 전문의)
의료기관
서울대학교병원
이름
홍길동
생년월일
1955-03-15
성별
남성
환자 번호
P-2024-001234
주 증상
지속적인 어지럼증과 두통
세부 증상
혈압
142/88 mmHg
맥박
76 bpm
체온
36.5°C
호흡수
18 /min
산소포화도
98%
기존 질환
현재 복용 중인 약
알레르기 정보
페니실린 알레르기
S (Subjective) - 주관적 정보
환자는 3일 전부터 지속되는 어지럼증과 간헐적인 두통을 호소합니다. 특히 아침에 일어날 때 증상이 심하며, 피로감과 수면 장애도 동반됩니다. 혈압약을 규칙적으로 복용하고 있으나 최근 스트레스가 많았다고 합니다.
O (Objective) - 객관적 정보
활력징후 측정 결과 혈압이 142/88 mmHg로 약간 높은 수준입니다. 신경학적 검사에서 특이소견은 없었으나, 기립성 저혈압 검사에서 양성 반응을 보였습니다. 당화혈색소 7.2%로 당뇨 조절이 필요한 상태입니다.
A (Assessment) - 평가
1. 기립성 저혈압 2. 혈압 조절 불량 3. 당뇨 조절 필요 4. 스트레스 관련 불면증
P (Plan) - 계획
1. 혈압약 용량 조정 (아모디핀 5mg → 10mg) 2. 당뇨약 용량 조정 필요 여부 2주 후 재평가 3. 충분한 수분 섭취 권장 4. 급격한 자세 변화 피하기 5. 스트레스 관리 및 수면위생 교육 6. 2주 후 추적 관찰 예정
기립성 저혈압
코드: I95.1
본태성(원발성) 고혈압
코드: I10
제2형 당뇨병, 합병증이 없는
코드: E11.9
AI가 진료 내용을 분석한 결과, 환자의 어지럼증은 기립성 저혈압과 관련이 있으며, 혈압 및 당뇨 관리 개선이 필요합니다. 처방된 약물 용량 조정과 생활습관 개선을 통해 증상 호전이 예상됩니다.